הזקנה מערערת את הבריאות

"הזקנה מערערת את הבריאות, והעוצמה שהגיעה לשיאה הופכת לתשישות"

לוקרטיוס

אנו חיים בתקופה בה הכל קורה מהר, אנו מוצאים את עצמנו ברדיפה מתמדת אחר פרנסה, אושר ושגשוג, בקצב החיים המהיר, רבים מאתנו אינם מקדישים מחשבה על העתיד, על אותה נקודת זמן בה אנו נגיע לגיל גבורות, איננו מכירים את משמעות המונח נכות תפקודית, מצב בו חלילה לא נוכל לבצע פעילות פשוטות יום יומיות אשר כיום נראות לנו פשוטות וטריוויאליות כגון לאכול, להתלבש , ללכת , להתקלח ועוד.

במקרה בו חלילה אנו  נקלע למצוקה תפקודית, אנו נאלץ לפנות לעזרת רשויות המדינה ולהסתמך על גמלת הסיעוד של המוסד לביטוח לאומי.

דווקא בשעת מצוקה וצורך בו אנו זקוקים לסיוע משמעותי על מנת להתמודד עם המציאות החדשה אנו נגלה כי רשויות המדינה מעניקות סיוע דל אשר לבטח אינו מספק ואינו מעמיד לרשותנו את הכלים הראויים להתמודד עם מצבנו החדש.

עקב הסיוע הדל והלא מספק שמעמידות רשויות המדינה, לאלו אשר זקוקים לסיוע תפקודי, הפכו בשנים האחרונות פוליסות הביטוח הסיעודי לרכיב חשוב וקריטי במהלך חיינו.

רבים מאיתנו כלל אינם מודעים לעבודה כי במועד הצטרפותנו לביטוחי הבריאות המשלימים של קופות החולים קיים סיכוי רב שחברות הביטוח צירפו אותם גם לביטוח סיעודי.

אלו שרכשו פוליסות בריאות פרטיות ואו קולקטיביות (פוליסות במסגרת מקום העבודה לדוג') סיכוי רב כי גם הם צורפו ורכשו לעצמם ביטוח סיעודי לעת צרה.

הן במידה ורכישת פוליסת ביטוח סיעודי הייתה ללא ידיעה על קיומה והן במצב בו הפוליסה נרכשה במודע מתוך הבנת חשיבות הדאגה ליום בו חס וחלילה מצבנו הרפואי יורע וניקלע למצוקה תפקודית, או אז נפנה לחברות הביטוח מתוך אמונה כי הן ישלמו לנו את ההוצאות הרבות הכרוכות במצבנו הסיעוד, כולנו נגלה ביום האמת כי חברות הביטוח יעשו ככל יכולתם להתנער מהכיסוי הביטוחי אותו הם הציעו לנו ובגינו שילמנו להם במשך שנים פרמיות רבות, לעיתים תוך כדי מתן הסברים ונימוקים שאינם עולים על הדעת.

במאמר זה אפרט בקצרה אודות פוליסה לכיסוי סיעודי, אגדיר מהם הקריטריונים להגדרת מצב סיעודי, וכן אסקור את הסיבות העיקריות אשר בגינן חברות הביטוח דוחות חדשות לבקרים את התביעות אשר מוגשות להפעלת הביטוח.

פוליסת סיעוד

ככלל חולה סיעודי הינו אדם אשר עקב מצבו הרפואי אינו מסוגל לבצע 3 מתוך שש הפעולות הבאות פעולות ה- ADL:

1. לקום ולשכב.

2. להתרחץ ולהתגלח.

3. להתלבש ולהתפשט.

4. לאכול ולשתות.

5. לשלוט על סוגרים.

6. ללכת (מרותק לכיסא גלגלים או למיטה).

לכאורה הגדרה פשוטה ומדידה,  אך במציאות, אנו נגלה כי הגדרת הזכאות אינה חד ערכית וניתנת לעיתים קרובות לפרשנות. וכי ישנן פוליסות בהם נקבע כי מספיקות אי עמידה ב 2 פעולות מתוך הרשימה לעיל או לחילופין אי עמידה ב- 4 מתוך שש הפעולות המנויות.

לחילופין, מבוטח יהיה זכאי לקבלת תגמולי הביטוח במצב בו הוא סובל  מ"תשישות נפש".

"תשישות נפש" מוגדרת כפגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה על פי קביעת רופא מומחה בתחום, שסיבתה במצב בריאותי כגון: אלצהיימר, או בצורות דמנטיות שונות.

פוליסת ביטוח סיעודי מבטיחה כי במקרה ומצבנו יעמוד בקריטריונים אלו, חברת הביטוח תחויב לשלם לנו פרמיה חודשית (על פי הקבוע בפוליסה). הסכום משתנה ממקרה למקרה ותלוי ברמת הלקות התפקודית בו אנו נמצאים, וכן נקבעת בהתאם לצורך הרפואי של הנפגע לטיפול ביתי או במוסד סיעודי.

כפי שציינתי, מרבית חברות הביטוח מתנערות מחובתן לשלם את תגמולי הפוליסה ביום קרות האירוע ומערימות קשיים בפני המבוטחים, הסיבות לסירוב חברות הביטוח לקבל על עצמם את ההתחייבות על פי הפוליסה רבות ומגוונות, הטענה העיקרית עליה נסמכת חברת הביטוח הינה אי גילוי מצב רפואי קודם.

טענת אי גילוי

חברות הביטוח עושות בטענת אי הגילוי שימוש נרחב לדחיית תביעות להכרה במצב סיעודי של מבוטח, חברות הביטוח טוענות למעשה כי המבוטח סבל מבעיה רפואית כלשהיא טרם הצטרף לביטוח הסיעודי, ולא גילה או לחילופין הסתיר מחברת הביטוח את הבעיה הרפואית בעת שחתם על הצהרת הבריאות הנלוות לפליסה. וכי מצבו הסיעודי נובע מבעיה רפואית אשר התקיימה טרם הצטרפותו לביטוח ומכיוון שלא הצהיר על מחלתו כפי שמתחייב מתנאי החיתום של הפוליסה הרי שהן דוחות את תביעתו.

חשוב מאוד להקפיד למלא בצורה מלאה ומפורטת את כל ההיסטוריה הרפואית שלכם ברגע בו אתם רוכשים ביטוח סיעודי. אך גם כאשר נטענת טענה של אי גילוי מצד חברת הביטוח אין לומר נואש.

טענת  חברת הביטוח לאי גילוי מצב רפואי קודם, נידונה רבות בבתי המשפט, ונקבע כי ברבים מהמקרים טענה זו של חברת הביטוח נעדרת תום לב וסובלת משיהויי ניכר, ולכן נדחית על ידי בית המשפט.

גם במקרים בהם מתברר כי המבוטח "אשם", וכי לא גילה פרט כלשהוא לגבי מצבו הרפואי טרם הצטרפותו לפוליסה, הרי שבמידה ומדובר על אי גילוי לא מהותי, עדיין עומדת באפשרותו לטעון כי אין קשר סיבתי בין מצבו של המבוטח טרם הצטרפותו לביטוח לבין האירוע שגרם למצבו הסיעודי.

המבוטח אינו במצב סיעודי

טענה נוספת שכיחה של חברות הביטוח לדחיית תביעות הינה כי מצבו הרפואי של המבוטח אינו עונה על הגדרת "חולה סיעודי" על פי תנאי הפוליסה, גם במקרים אלו אין לומר נואש ויש לפנות לעו"ד המתמחה בתחום על מנת לקבל הפנייה לעריכת חוות דעת רפואית מתאימה לסתירת טענות חברת הביטוח.