
תביעות ביטוח
תביעות אובדן כושר עבודה
ביטוח אובדן כושר עבודה הינו אחד מהביטוחים החשובים ביותר שיש כיום בשוק הביטוחים, וכל עובד חייב לוודא שיש ברשותו ביטוח למקרה וחס וחלילה יאבד את יכולות לעבוד ולהתפרנס.
בין אם אתה שכיר או עצמאי, משנת 2008 כולנו מבוטחים בביטוח סוציאלי המקנה ביטוח בגין אובדן כושר עבודה.
ביטוח זה, הנו ביטוח שנועד להבטיח למבוטח גמלה חודשית במקרה של אובדן כושר העבודה, כתחליף להפסדי השכר שנגרמו לו ויגרמו לו כל זמן שהוא מוגדר לא כשיר לביצוע עבודתו.
ביטוח מפני אובדן כושר עבודה נכלל על פי חוק, כחלק אינטגרלי מקרן הפנסיה, ובתוכניות ביטוח פנסיוני אחרות על המבוטח לרכוש אותו בנפרד, תמורת פרמיה מתאימה.
אובדן כושר עובדה הנו מצב בו עובד מאבד את כושרו לעבוד כתוצאה ממחלה ו/או חבלה ו/ו תאונה בשיעור העולה על 75%, ובכך נגרמים לא הפסדי שכר רבים.
בפוליסות של חברות הביטוח, ישנן הגדרות מרובות למושג "אובדן כושר עבודה", אך אפשר לקבוע כי ישנן 3 דרגות כלליות למונח:
אובדן כושר עבודה שבעקבותיו המבוטח לא יכול לעסוק באף עבודה.
אובדן כושר עבודה שבעקבותיו המבוטח לא יכול לעסוק בעיסוק סביר שתואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו.
במקצועות מסוימים יש שאובדן כושר עבודה מוגדר ככזה, אם המבוטח לא יכול לעסוק בעיסוק המסוים בו עסק לפני. פוליסה זו מתייחסת למקצועות מסוימים בלבד.
במידה והמבוטח עונה על אחת מההגדרות על פי תנאי הפוליסה, הוא יהיה זכאי לקבל תגמול חודשי מחברת הביטוח, בחלוף תקופת ההמתנה הקבועה בפוליסה (במרבית המקרים תקופה של 90 ימים) עד למועד בו:
החלמתו של המבוטח או חזרתו לעבודה.
מות המבוטח.
תום תקופת הביטוח.
תום שנת הביטוח בה המבוטח הגיע לגיל פרישה.
כיודע שוק פוליסות הביטוח הינו שוק דינאמי ותחרותי, יש אפשרות למצוא פוליסות בהן מקוצרת תקופת ההמתנה, ואף ניתן למצוא פוליסות בהן ירידה של 50% בכושר עבודתו של המבוטח תקנה זכאות לקבלת תגמולים.
סוגי פוליסות
חשוב מאד לבדוק האם הפוליסה מוגדרת כאובדן כושר לעבוד ב"עיסוק" מסוים או לחילופין
מדובר בביטוח "מקצועי".
להגדרה זו חשיבות רבה, עקב העובדה כי על פיה נקבעות נסיבות הכיסוי הביטוחי ובהתאם הכיסוי הביטוחי שיוענק למבוטח.
יש לבחון את הפוליסה ולבדוק האם ההגדרה הינה אובדן כושר עבודה של המבוטח לעסוק בעיסוק מוגדר( עיסוקו טרם מועד התביעה) או לחילופין אובדן כושרו לעבוד בעבודה כלשהי המתאימה לניסיונו, הכשרתו והשכלתו (ביטוח מקצועי), או אובדן כושרו לעבוד בעבודה כלשהי.
הגשת תביעה לאובדן כושר עבודה
במידה ועקב מצבך הרפואי, איבדת את כושר העבודה, אליך לבדוק האם אתה מבוטח בביטוח אובדן כושר עבודה, במידה ויש לך ביטוח פרטי או שהנך מבוטח ע"י המעביד ( בדר"כ בביטוח הפנסיוני שלך מטעם המעביד יש רכיב ביטוחי של אובדן כושר עבודה) אלייך לפנות לחברת הביטוח בה אתה מבוטח בצירוף המסמכים הרפואיים המעידים על אובדן כושר העבודה.
אני ממליץ לפנות מידית לקבלת ייעוץ משפטי טרם הגשת מסמכי התביעה לחברת הביטוח, הגשת תביעה כרוכה במילוי "טופס תביעה" אשר מכיל שאלות רבות אודות המקרה, מילוי שגוי ומסירת פרטים לא נכונים עלולה לפגוע בסיכויי התביעה.
בנוסף במסגרת הייעוץ המשפטי יוחלט האם יש צורך בצירוף חוות דעת רפואית של מומחה בתחום הרלוונטי ובמקרים המתאימים גם חוות דעת מרופא תעסוקתי, לשם הגדלת הסיכויים להצליח בתביעה ולקבל את מלוא התגמולים להם זכאי המבוטח.
חברות הביטוח מערימות קשיים רבים על מבוטחים, עת הם מגישים תביעות בגין אובדן כושר עבודה, פקידי התביעות של חברות הביטוח מכירים את תנאי הפוליסה ובעיקר את החריגים הרבים שבה, בעוד ה"אזרח הקטן" בדר"כ אינו מבין את תנאי הפוליסה ועל כן רבים המקרים בהם חברות הביטוח דוחות תביעות של מבוטחים בטענות שונות.
טענות הדחייה הנפוצות הינן:
טענת חברת הביטוח ל "אי גילוי" עובדות רפואיות בהצהרת הבריאות עליה חתם המבוטח עת הצטרף לביטוח, התמודדות עם טענה זו נעשית על ידי בדיקה דקדקנית איזו בעיה רפואית טוענת החברה שהמבוטח לא גילה, האם אי הגילוי נעשה בתום לב מצד המבוטח, האם לבעיה הרפואית אותה טוענת חברת הביטוח שהמבוטח לא גילה קשורה קשר ישיר עם נסיבות המקרה שבו איבד המבוטח את כושרו לעבוד.
טענת חברת הביטוח על החרגות בפוליסה, הן החרגות שקיימות בפוליסה והן טענות על החרגות טוענת חברת הביטוח בעת הגשת התביעה. הכוונה לאותם מקרים בהם המבוטח רכש פוליסה וטרם רכישתה היה ידוע כי המבוטח לוקה במחלה ו/או בעיה רפואית וחברת הביטוח מכניסה חריג לפוליסה ומגדירה כי במידה ואובדן הכושר יהיה בגין הלקות הידועה היא תהיה פתורה מתשלום הפיצוי, ואולם, לא פעם החרגה כזו נרשמת בצורה גורפת למדי, לחילופין נרשמת באופן שמחריג רק באופן חלקי את הבעיה.
התיישנות תביעות לאובדן כושר עבודה
כל פי חוק חוזה ביטוח, תביעות בגין אובדן כושר עבודה, התיישנות בחלוף 3 שנים ממועד "האירוע", לאחר פרק זמן זה תחול התיישנות על התביעה.
חושב ביותר להגיש תביעה בפרק הזמן המוגדר בחוק, הגשת תביעה משמעותה , הגשת תביעה לבית המשפט, שליחת מכתב דרישה לחברת הביטוח וניהול מו"מ מול חברת הביטוח לא גורמות לעצירת מרוץ ההתיישנות, במקרים רבים, חברות הביטוח נמנעות מליידע את המבוטח לעובדה זו והמבוטח מאבד את זכותו לתבוע את המגיע לו.
מה עושים במקרה של דחיית תביעה על ידי חברת הביטוח?
באם תביעתך נדחתה, יש לפנות בהקדם לעו"ד על מנת להגיש ערעור ו/או לחילופין תביעה כנגד חברת הביטוח.